(नियम १४ संग सम्बन्धित)
नेपाल सरकार
परराष्ट्र मन्त्रालय

……….. नेपाली राजदूतावास । वाणिज्य दूतावास
(स्थान)

नेपाली राष्ट्रियताको अस्थायी प्रमाणपत्र
पानी जहाज दर्ता ऐन, २०२७ र सो अन्तर्गत बनेको नेपाली पानी जहाज दर्ता नियमावली, २०२८
अनुसार निम्नलिखित विवरण भएको‘नामको व्यापारिक पानी जहाजलाई नेपालको प्रचलित कानुन र
तिनमा उल्लेखित शर्त बन्देजमा रहने गरी नेपाली राष्ट्रियताको यो अस्थायी प्रमाणपत्र प्रदान गरिएको छ ।
यो प्रमाणपत्र ऐनको द˚ा १७ मा उल्लेखित अवधिसम्म बहाल रहनेछ ।
यो प्रमाणपत्र वहाल रहुन्जेलसम्म यसमा नामाङ्कित पानी जहाजलाई प्रचलित नेपाल कानुन
अनुसार नेपाल ………..को व्यापारिक पानी जहाजको झण्डा प्रयोग गर्न पाउने अधिकार हुनेछ ।
१. पानी जहाजको नाम
२. पानी जहाज खरीद भएको मिति र ठाउ“ ः–
३. पानी जहाज धनीको नाम
ठेगाना
राष्ट्रियता
४. मास्टर (मुख्य अधिकृत) को नाम
ठेगाना
राष्ट्रियता
५. पानी जहाजको किसिम र प्रकार
६. पानी जहाजको टनेज ग्रस ः–
नेट ः–
७. पानी जहाजको मुख्य आयामहरू
पूरा लम्बाई
सत्तरीको चौडाई उचाई
८. फ्रि बोर्डको आयाम
 पहिलो संशोधनद्वारा झिकिएको ।
९. पानी जहाजको निर्माता
निर्माण स्थान
१०. अघिल्लो राष्ट्रियता
११. अघिल्लो दर्ताको स्थान
१२. बिव्रmी गर्ने व्यक्ति वा संस्थाको नाम र ठेगाना
१३. पानी जहाज भ्रमण गर्ने मुलुकहरू
मिति ः– ………………………… अस्थायी प्रमाणपत्र दिने अधिकारी